Volume 41, Issue 3
September 2015
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Pages 155 - 162
Comment

Nouveau regard sur le niveau de besoins non-satisfaits de planification familiale durant la période post-partum, leurs causes et leurs implications programmatiques
John Cleland, London School of Hygiene & Tropical Medicine Iqbal H. Shah Lenka Benova, London School of Hygiene & Tropical Medicine

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Une raison majeure de la promotion de la planification familiale est l’avantage potentiel pour la santé des mères et des enfants. L’espacement adéquat des grossesses reflète largement les bienfaits de la pratique contraceptive. La conception moins de 20 mois après l’accouchement précédent entraîne un risque considérablement supérieur de naissance prématurée, d’insuffisance pondérale et de mortalité fœtale ou néonatale.1 Ce lien est d’autant plus important que la mortalité néonatale représente 44% de la mortalité infantile globale et que la naissance prématurée en est la cause la plus fréquente.2 Outre les 2,9 millions de décès néonatals qui surviennent chaque année, pour 99% dans les pays à revenu faible et intermédiaire, il faut compter un nombre annuel presque égal de mortinaisances.3 Une analyse des données d’Enquêtes démographiques et de santé (EDS) de 52 pays a montré que les effets négatifs de l’espacement inadéquat des grossesses s’étendent au-delà de la période néonatale.4 En termes d’intervalles entre les naissances, les enfants nés moins de 24 mois après un aîné courent un risque accru de 60% de décéder avant leur premier anniversaire et ceux nés dans un intervalle de deux à trois ans, un risque accru de 10%, par rapport à ceux nés après un intervalle de trois à cinq ans. Pour les enfants entre l’âge de un et cinq ans, le bilan donne à penser que les intervalles de moins de deux ans sont associés à un risque de mort accru de 40%. Un examen systématique des données confirme qu’un espacement inadéquat affecte aussi la santé des mères.5 Plus précisément, les brefs intervalles sont associés aux risques de rupture utérine et de saignement utéroplacentaire. Malgré la forte hausse de la pratique contraceptive dans les pays en développement, les intervalles entre les naissances n’ont guère augmenté ces 25 dernières années: selon les résultats d’enquêtes récentes, 25% des enfants de deuxième rang ou au-delà sont nés dans les  deux ans qui ont suivi la naissance de leur aîné, par rapport à 29% 10 ans plus tôt.6 

L’importance de la planification familiale post-partum est claire pour la santé des mères et des enfants, mais la question a malheureusement été longtemps négligée et ne reçoit que depuis peu l’attention qu’elle mérite. En 2013, l’Organisation mondiale de la Santé a émis de nouvelles directives applicables à cet aspect des services de contraception, tandis qu’USAID subventionne désormais des projets de prestations de services post-partum.7,8 Un facteur utile à la relance de cet agenda aura été une étude de Ross et Winfrey relative aux femmes de 27 pays, dans laquelle la proportion de femmes désireuses de différer d’au moins deux ans la naissance d’un nouvel enfant, sans toutefois pratiquer la contraception, s’est révélée, en moyenne, extrêmement élevée, à 65% durant la première année suivant un dernier accouchement.9 Leur analyse laisse ainsi entendre que 39% de l’ensemble des besoins de contraception non satisfaits concernent des femmes qui ont accouché au cours des 12 mois précédents. 

Depuis plusieurs décennies déjà, la notion de besoins non satisfaits régit l’ordre de priorité des prestations de services de planification familiale. Aussi l’article de Ross et Winfrey a-t-il produit un impact majeur. Leur conclusion laisse cependant perplexe, car il est bien établi que la plupart des couples désirent espacer la naissance de leurs enfants d’au moins deux ans6 et que le contact d’une femme avec les services de santé est particulièrement fréquent durant la grossesse, l’accouchement et la première année de vie d’un enfant. L’information sur les services de contraception, la demande et leur accès devraient donc être supérieurs durant cette phase du cycle reproductif. La présente étude a trouvé sa motivation dans cette énigme. Nous y cherchons à réévaluer le niveau de besoins post-partum non satisfaits selon différentes méthodes de mesure, à comparer les besoins non satisfaits durant la première année suivant une naissance avec ceux observés à plus longue échéance post-partum, et à analyser les raisons de la non-satisfaction des besoins post-partum. 

Estimation des besoins non satisfaits de contraception parmi les femmes post-partum

La définition des besoins non satisfaits chez les femmes post-partum se heurte au fait que nombre d’entre elles sont totalement ou partiellement protégées par l’aménorrhée liée à l’allaitement ou l’abstinence postnatale et qu’elles ont donc une raison de différer la contraception, indépendamment de leurs futurs désirs de maternité. La solution EDS standard consiste à classifier les femmes aménorrhéiques selon l’intention de leur dernière maternité.10 L’abstinence postnatale, un facteur important dans certains pays d’Afrique de l’Ouest, est omise. Pour les estimations globales, cette classification des femmes aménorrhéiques est préférable à leur omission dans les estimations, mais elle ne décrit pas de manière satisfaisante le besoin au moment de l’enquête. L’approche présente aussi l’inconvénient que les besoins non satisfaits chez les femmes post-partum ne sont pas aisément comparables à ceux des autres femmes, les premières étant beaucoup plus susceptibles d’être classifiées sur la base de leurs préférences rétrospectives, alors que les besoins non satisfaits des secondes reposent largement sur leurs préférences de maternité à venir. 

Ross et Winfrey proposent une autre approche, arguant que les femmes aménorrhéiques ne présentent peut-être pas de besoins actuels pressants de contraception, mais que beaucoup en présenteront à court terme et qu’il est donc utile de les classer comme ayant des besoins non satisfaits, sauf si elles pratiquent déjà une méthode.9 Dans cette optique « prospective », les femmes aménorrhéiques ou toujours en période d’abstinence après leur dernier accouchement sont classifiées comme ayant des besoins non satisfaits, à moins qu’elles ne désirent un enfant dans les deux prochaines années ou qu’elles ne pratiquent une méthode traditionnelle ou moderne. 

Une troisième stratégie d’estimation des besoins non satisfaits durant la période post-partum consiste à limiter ces besoins aux femmes dont la menstruation est réapparue et qui ont repris leur activité sexuelle, qui ne pratiquent pas la contraception mais qui désirent différer leur prochaine maternité d’au moins deux ans. Autrement dit, les femmes aménorrhéiques ou en période d’abstinence sont classifiées, avec celles qui pratiquent la contraception et celles qui désirent une nouvelle maternité en l’espace de deux ans, comme ne présentant pas de besoins non satisfaits. Cette approche « suivant l’état actuel » cerne mieux que la définition EDS standard le besoin immédiat de contraception, mais elle reste sujette à la critique que l’aménorrhée n’est pas fiable à 100%. 

Afin de déterminer la mesure dans laquelle l’application de ces définitions divergentes affecte le niveau de besoins non satisfaits en période post-partum, nous avons analysé les données de 16 pays soumis à une EDS récente. Les pays sélectionnés l’ont été à dessein, en vue de couvrir une bonne étendue géographique et un nombre égal de pays à haute et faible prévalence d’intervalles de naissance brefs. Au Tableau 1, les deux premiers pays de chaque groupe régional présentent une prévalence élevée, et les deux suivants, une faible prévalence d’intervalles brefs. Nous avons ensuite appliqué les trois mesures de besoins non satisfaits et comparé les résultats. 

Les trois mesures produisent des résultats très différents pour les femmes entre zéro et 11 mois post-partum (Tableau 1). Les femmes actuellement mariées (ou en concubinage) sont le dénominateur commun aux trois estimations, qui catégorisent toutes trois la petite minorité (environ 3%) de femmes actuellement enceintes en fonction de l’intention de leur grossesse: celles la qualifiant d’inopportune ou de non désirée sont classées dans le groupe présentant des besoins non satisfaits. La mesure prospective produit les estimations les plus élevées de besoins non satisfaits, indépendamment de la méthode, de 23% au Maroc à 82% au Ghana. La moyenne, pour l’ensemble des 16 enquêtes, est de 47%. Ces estimations, similaires à celles publiées par Ross et Winfrey pour un autre groupe d’enquêtes, servent de base à l’affirmation que les besoins non satisfaits sont particulièrement élevés durant la période post-partum.9 La méthode suivant l’état actuel produit les estimations les plus faibles, de 3% à 21%, avec une moyenne de 9%. Pour chaque enquête, la définition EDS produit des valeurs intermédiaires. Suivant l’approche préférée, les besoins non satisfaits durant les 12 mois post-partum peuvent être considérés comme exceptionnellement élevés ou exceptionnellement faibles — ce qui est loin de résoudre la question. 

La définition prospective a influencé les priorités des principaux donateurs et aidé à revitaliser l’agenda de la planification familiale post-partum, sinon négligée depuis la fin de l’International Postpartum Program du Population Council en 1974.7,11,12 On peut certes faire valoir que la promotion des méthodes réversibles de longue durée (MLD) très efficaces ou de la stérilisation dès le début de la période post-partum devrait être hautement prioritaire, car les faibles intervalles entre les naissances, dont les conséquences néfastes sur la santé sont bien établies, restent courantes. Comme indiqué dans l’introduction, une analyse des données d’EDS de 72 pays a déterminé que 25% de ces intervalles sont, en moyenne, inférieurs à 24 mois.6 Ce solide argument de santé peut justifier la promotion de méthodes dès le début de la période post-partum, même dans les contextes où l’allaitement maternel prolongé et l’aménorrhée peuvent différer les grossesses ultérieures. Si la persévérance contraceptive est élevée, le problème de la protection redondante résultant du chevauchement de l’aménorrhée et de la pratique contraceptive peut être omis. 

En revanche, l’adoption post-partum, dans les quelques mois qui suivent l’accouchement, de méthodes associées à une faible persévérance, comme la contraception orale et les contraceptifs injectables, risque d’avoir peu d’effet, ou peut-être même de produire un effet contraire, en termes d’espacement des naissances dans les populations de longue aménorrhée liée à l’allaitement. Au Bangladesh, l’adoption précoce de la contraception orale a abouti à de plus grands risques de grossesse faute de persévérance au moment où les utilisatrices se retrouvaient exposées à ces risques.13 Au Pérou et en Indonésie, les femmes qui avaient adopté la pilule et (plus étonnamment) le stérilet durant les six premiers mois de leur période post-partum se sont avérées plus susceptibles de se retrouver enceintes dans les 24 mois, par rapport à celles qui avaient adopté leur méthode six à 11 mois post-partum.14 Le chevauchement de la pratique contraceptive et de l’aménorrhée, associé à une faible persévérance, peut être responsable de l’observation, dans quatre pays d’Afrique subsaharienne, d’une association entre la pratique des contraceptifs injectables et le raccourcissement des intervalles de naissance au niveau global.15 

L’estimation des mérites de la définition suivant l’état actuel soulève une question fondamentale concernant la planification familiale post-partum. Au-delà des conditions strictes de la méthode de l’aménorrhée liée à l’allaitement maternel (MAMA), dans quelle mesure convient-il de reconnaître l’effet protecteur de l’aménorrhée dans les politiques et les programmes? Durant les six premiers mois post-partum, les femmes aménorrhéiques courent un très faible risque total de conception, même si elles n’allaitent pas exclusivement, car une fraction importante des premiers cycles reste anovulatoire.16,17 L’observation rigoureuse des conditions de la méthode MAMA n’importe guère durant ces six premiers mois, pourvu que l’allaitement reste fréquent. L’effet protecteur de l’aménorrhée s’affaiblit progressivement à mesure de l’avancement de la période post-partum. Cela dit, l’examen de neuf études par Kennedy et Visness arrive à la conclusion que, parmi les femmes allaitantes aménorrhéiques sexuellement actives qui ne pratiquent pas la contraception, le taux de grossesse global à 12 mois n’était, en moyenne, que de 6%.18 Ce niveau de risque est proche de celui lié à la contraception orale ou au préservatif dans les conditions de vie réelle, bien que, manifestement, l’échec de la pilule ou du préservatif soit majoritairement attribuable à un usage incorrect alors que la conception en cours d’aménorrhée est une question de hasard biologique. L’estimation de Kennedy et Visness correspond également au pourcentage de femmes des 16 pays listés au Tableau 1 qui, en réponse à une question directe, ont déclaré leur dernière maternité comme étant le résultat d’une grossesse survenue avant leur retour de couches, soit 2% à 11% (données non indiquées). 

L’examen des liens entre l’aménorrhée et la contraception révèle aussi clairement que de nombreuses femmes, dans les pays à revenu faible et intermédiaire, attendent leur retour de couches avant de commencer la pratique d’une méthode.12,19,20 Entre six et neuf mois post-partum, les femmes réglées sont deux à trois fois plus susceptibles de pratiquer une méthode moderne que celles dont la menstruation n’a pas encore repris.21 Pour déterminer si le lien entre le retour de couches et le début de la pratique contraceptive résulte de décisions conscientes, nous avons examiné les données EDS de nos 16 pays sélectionnés afin d’identifier les raisons d’absence contraceptive déclarées par les femmes aménorrhéiques qui avaient repris leur activité sexuelle. Deux réponses interdépendantes, l’allaitement et l’aménorrhée, sont les plus fréquentes dans 14 des 16 enquêtes, représentant au moins 60% de toutes les raisons données dans sept enquêtes et plus de 40% dans cinq autres (Tableau 2). Ces réponses sont moins répandues au Nigeria, où l’opposition à la contraception est souvent invoquée; au Kenya et en Guyane, où les préoccupations de santé et les effets secondaires le sont par de nombreuses femmes; et au Zimbabwe, où l’interdiction religieuse et la peur des effets secondaires sont des raisons courantes. Deux études menées en Inde ont produit des résultats similaires.22,23 La conclusion est claire: les femmes diffèrent consciemment la contraception jusqu’au retour de couches, ou peut-être même jusqu’au sevrage de leur enfant. 

Afin de déterminer si l’allaitement peut jouer un rôle dissuasif concernant l’adoption de la contraception en plus de l’aménorrhée, nous avons comparé la pratique d’une méthode moderne parmi les femmes allaitantes et celles qui avaient sevré leur enfant, de manière limitée à celles dont l’activité sexuelle et la menstruation avaient repris (Figure 1, page 44). L’interprétation doit être prudente, car de faibles minorités de femmes seulement avaient arrêté d’allaiter. Pour les huit pays d’Afrique subsaharienne, les résultats sont cependant conformes. Dans tous les cas, les différences sont positives, indiquant une pratique supérieure parmi les femmes qui allaitent. Ces données comportementales ne semblent pas compatibles avec les raisons autodéclarées du Tableau 2. Comme le comportement déclaré l’emporte généralement sur les raisons données pour le justifier en termes de crédibilité, il est probable que les femmes qui invoquent l’allaitement comme raison d’absence contraceptive font en fait référence à l’absence de menstruation provoquée par l’allaitement. Dans les huit autres pays, aucune tendance ne se révèle clairement. La plus grande différence est observée au Maroc, où la contraception orale domine l’éventail de méthodes. Dans ce pays, les femmes allaitantes sont beaucoup moins susceptibles que les autres femmes de pratiquer la contraception. 

Nous avons aussi comparé les éventails de méthodes des deux groupes, en nous concentrant sur la méthode dominante (résultats non indiqués). Dans trois pays (Pérou, Honduras et Lesotho) où l’usage de la pilule est répandu, cette méthode est moins fréquente parmi les femmes allaitantes; au Zimbabwe et en République dominicaine, toutefois, où la pilule est tout aussi courante, cette différence n’est pas observée. À tous autres égards, l’éventail de méthodes applicable aux deux groupes est similaire dans les 16 pays. La méthode prédominante est la même parmi les femmes qui allaitent toujours et celles qui ont sevré leur enfant: il s’agit par exemple des contraceptifs injectables en Ouganda, au Kenya et au Lesotho, des méthodes traditionnelles en République démocratique du Congo (RDC), en République du Congo et en Jordanie, et du préservatif en Guyane et au Pakistan. La conclusion globale peut être énoncée avec confiance. Sous contrôle du retour de couches, l’allaitement n’a pas d’effet dissuasif sur la pratique contraceptive, pas plus qu’il n’influence généralement le choix de méthode, à l’exception de la contraception orale dans certains pays. Cette conclusion est d’ailleurs appuyée par les données EDS qui indiquent que la plupart des femmes n’associent pas l’allaitement à un risque de conception réduit.24 

Il se peut qu’une meilleure compréhension des facteurs d’influence de la pratique contraceptive post-partum puisse être dérivée des études qui recourent aux méthodes de recherche qualitatives ou mixtes. Ces études sont malheureusement de qualité inégale, certaines sont désuètes et beaucoup ne sont pas publiées dans leur intégralité. L’une des analyses les plus intéressantes concerne l’opinion des femmes du district de Matlab et des bas quartiers de Dhaka (Bangladesh), recueillie pendant les années 1990.25,26 Les femmes interrogées percevaient la période post-partum comme une phase d’extrême vulnérabilité pour la mère et l’enfant, considérant l’aménorrhée comme un moyen par lequel le corps de la femme se remet de l’effort représenté par la grossesse et l’accouchement. Le retour de couches est compris comme un retour à la capacité reproductive. La possibilité de la conception en cours d’aménorrhée est reconnue, mais le risque est jugé faible. L’hésitation à adopter les méthodes modernes avant le retour de couches est renforcée par la croyance que ces méthodes sont « fortes », voire dangereuses, en particulier durant les mois vulnérables qui suivent l’accouchement. La conséquence nette en est une faible adoption contraceptive pendant l’aménorrhée, en particulier à Dhaka, avec comme puissant déclencheur de pratique le retour de couches. 

Les études coordonnées par Family Health International au Ghana, en Inde, au Rwanda et en Zambie laissent une impression similaire à celle de l’étude de Salway-Nurani concernant l’importance du retour de couches en tant que signal d’adoption contraceptive.27 Dans trois de ces pays, entre un quart et la moitié des femmes post-partum ignoraient la possibilité d’une nouvelle grossesse avant le retour de couches. Au Ghana et en Zambie, parmi les femmes aménorrhéiques sexuellement actives entre neuf et 12 mois post-partum, la pratique contraceptive n’est cependant pas supérieure parmi les femmes qui en sont conscientes. Au Rwanda, l’enquête et les entretiens en profondeur révèlent tous deux l’aménorrhée comme une raison majeur d’absence contraceptive.28 Certaines femmes estimaient devoir attendre leur retour de couches avant de pouvoir demander une méthode contraceptive et, certains prestataires insistaient, en effet, sur la preuve de la menstruation. 

Cela dit, la croyance en la protection représentée par l’absence de règles ne semble pas universelle dans les populations à revenu faible et intermédiaire. Ainsi, pour les femmes à faible revenu d’Istanbul au début des années 1990, la menstruation n’entrait pas en jeu dans la décision d’adoption contraceptive post-partum; 2% seulement déclarent avoir attendu leur retour de couches avant de commencer à pratiquer une méthode.29 À Ouagadougou (Burkina Faso), des entretiens semi-structurés avec 33 femmes laissent entendre l’absence totale de croyance aux vertus protectrices de l’aménorrhée, bien qu’un tiers considéraient le retour de couches comme un facteur important dans la planification de l’adoption contraceptive, en raison peut-être de restrictions de services sinon imposées.30 

Les généralisations catégoriques de l’information comportementale, de même que des conclusions de la recherche qualitative, ne sont pas justifiées. Six conclusions provisoires le sont toutefois. En premier, la phase post-partum est considérée comme une période de vulnérabilité pour la mère et l’enfant. Aussi, toute perception de la contraception moderne comme potentiellement dangereuse pour la santé oppose-t-elle une puissante dissuasion à la pratique post-partum précoce. Deuxièmement, la confiance en l’absence de menstruation en tant qu’indicateur de conception impossible ou improbable est répandue mais pas universelle. Troisièmement, l’information exacte sur les risques de conception avant le retour de couches est rare parmi les mères et probablement aussi parmi le personnel prestataire. Quatrièmement, une fois la menstruation reprise, l’allaitement ne dissuade pas les femmes d’adopter la contraception, sauf dans certains pays où la contraception orale est courante. Cinquièmement, le personnel de la planification familiale peut exacerber la confusion et l’adoption différée en insistant sur la menstruation comme preuve d’absence de grossesse avant l’offre de méthodes. Enfin, l’approche de l’estimation du besoin de contraception post-partum « suivant l’état actuel » s’aligne sur le comportement et les croyances de la plupart des femmes des pays à revenu faible et intermédiaire. 

Les mérites relatifs des approches suivant l’état actuel et prospective de l’évaluation des besoins post-partum, de même que les implications programmatiques de l’approche retenue, dépendent dans une large mesure de considérations locales. Parmi les 16 pays listés au Tableau 1, le pourcentage de femmes entre six et 11 mois post-partum dont la menstruation ou l’activité sexuelle (ou les deux) n’avaient pas repris varie entre 2% en Jordanie et 64% au Ghana (résultats non indiqués). De toute évidence, une politique considérant les non utilisatrices aménorrhéiques comme présentant un besoin de contraception est beaucoup plus appropriée en Jordanie qu’elle ne l’est au Ghana. La comparaison des niveaux de besoins non satisfaits sur l’ensemble des populations durant la première année post-partum offre un moyen évident d’établissement des priorités internationales d’investissement dans la planification familiale post-partum. Sous la définition prospective, les pays d’Afrique subsaharienne présentent le plus grand besoin. Des 16 pays figurant au Tableau 1, les six premiers, en termes de besoins non satisfaits prospectifs, sont africains. Par contre, les six pays présentant les besoins non satisfaits les plus élevés selon l’état actuel sont la Guyane, le Pakistan, l’Ouganda, la République dominicaine, le Kenya et le Ghana. 

Aucune mesure n’est satisfaisante car l’indice de fécondité n’est pas pris en compte. Le nombre de naissances par femme est une considération importante dans l’établissement des priorités: il définit en effet le nombre de fois qu’une femme moyenne aura besoin d’une protection post-partum et la proportion, sur l’ensemble des enfants, de ceux qui courent le risque d’une naissance inadéquatement espacée par rapport à leurs frères et sœurs immédiats. Par exemple, pour un indice de fécondité de deux, la moitié des enfants seulement courent en moyenne le risque de naître moins de 24 mois après leur aîné(e). Pour un indice de cinq, cette proportion passe à 80%. Aussi est-il préférable d’établir les priorités, non pas en fonction des mesures des besoins non satisfaits, mais par la simple multiplication du pourcentage des intervalles entre les naissances inférieurs à 24 mois par l’indice synthétique de fécondité (voir le Tableau 1). Selon cette approche du besoin relatif, les six pays en tête sont la RDC, l’Ouganda, le Pakistan, le Nigeria, la Jordanie et le Kenya. La Guyane se classe ici comme présentant un faible besoin relatif car la forte proportion d’intervalles réduits y est compensée par un faible indice de fécondité; pour le Ghana, ce classement est le produit d’une fécondité élevée compensée par une faible proportion d’intervalles réduits. 

Différences de besoins non satisfaits en fonction de la durée post-partum parmi les femmes exposées 

Comme établi plus tôt, les besoins non satisfaits sont très faibles durant la première année post-partum d’après la définition suivant l’état actuel, qui classifie les femmes aménorrhéiques et abstinentes comme ne présentant pas de besoins. Toutefois, l’analyse n’a jusque-là pas établi le niveau de besoins non satisfaits parmi les femmes post-partum dont la menstruation et l’activité sexuelle ont repris, ni comparé ce niveau à celui des femmes à d’autres stades du cycle reproductif. Aussi avons-nous calculé les besoins non satisfaits des femmes pleinement exposées au risque de conception au moment de l’enquête en excluant les non utilisatrices toujours aménorrhéiques qui n’ont pas repris leur activité sexuelle et les femmes enceintes. Les résultats de cette approche sont illustrés à la Figure 2. Plus précisément, cette figure indique le pourcentage de femmes — parmi toutes celles mariées, fécondes, non enceintes dont la menstruation et l’activité sexuelle ont repris — qui ne désirent pas avoir d’enfant durant les deux prochaines années mais qui ne pratiquent aucune méthode de contraception. A priori, une baisse régulière des besoins non satisfaits est attendue à mesure que la durée post-partum (la longueur d’intervalle ouvert) augmente du fait de la sélectivité. Il est de plus en plus probable, au fil du temps, que les femmes qui demeurent sans grossesse ni naissance pratiquent efficacement la contraception. 

Les résultats relatifs aux huit enquêtes d’Afrique saharienne (graphique supérieur) révèlent des tendances fort variées. Dans ces pays, la menstruation et l’activité sexuelle ont repris pour une minorité seulement de femmes entre zéro et cinq mois post-partum. Au sein de cette minorité toutefois, les besoins non satisfaits varient entre près de 50% au Ghana et environ 5% en République du Congo (Brazzaville) et au Zimbabwe. Ces fortes différences reflètent largement les variations nationales des besoins non satisfaits à toutes les durées post-partum. Au Nigeria et en RDC, les besoins non satisfaits augmentent rapidement entre les six premiers mois post-partum et les six mois suivants, pour continuer à s’accroître de 12 à 23 mois avant de commencer à baisser. Au Lesotho, les besoins non satisfaits sont aussi largement supérieurs à l’intervalle de six à 11 mois par rapport au début de la période post-partum, mais ils se stabilisent ensuite. En République du Congo, au Zimbabwe et au Kenya, les besoins non satisfaits restent constants sur toute la durée, à de faibles niveaux dans les deux premiers pays et à un niveau beaucoup plus élevé pour le troisième. Au Ghana, les besoins non satisfaits restent élevés sur toute la durée, sans tendance claire, tandis qu’en Ouganda, ils demeurent constants à environ 35% durant les deux premières années post-partum, pour tomber ensuite à environ 25% durant la troisième. 

Face à cette diversité, une seule grande généralisation peut être faite concernant les tendances des besoins non satisfaits parmi les femmes exposées selon la durée post-partum dans ces huit pays d’Afrique. Sous concentration limitée aux femmes pleinement exposées au risque de la grossesse, rien ou presque n’appuie l’avis que les besoins non satisfaits sont particulièrement élevés durant la première année post-partum. La tendance dominante est en effet que les besoins non satisfaits sont plus élevés pendant la deuxième année post-partum, où ils n’apparaissent sensiblement inférieurs dans aucun de ces pays. Les résultats concernant les huit enquêtes menées dans les autres régions se résument en une phrase. Les besoins non satisfaits ne varient pas suivant la durée post-partum chez les femmes exposées, sauf deux exceptions mineures en Guyane et en République dominicaine. 

L’analyse a été effectuée une deuxième fois avec les besoins non satisfaits de méthode moderne comme résultat (non indiqué). La tendance générale s’est révélée similaire à celle de la Figure 2. Elle a aussi été répétée après élargissement de la définition des besoins non satisfaits aux femmes ayant déclaré une grossesse actuelle non planifiée (non indiqué). L’effet prévisible de cet ajustement est la hausse des estimations des besoins non satisfaits à de plus longues durées post-partum, lorsque la grossesse devient plus courante. Dans sept des huit pays d’Afrique subsaharienne, les besoins non satisfaits sous cette définition augmentent de manière monotone entre 0–5 et 12–23 mois post-partum. Dans les huit autres pays, les tendances sont plus similaires qu’en Afrique subsaharienne à celles observées pour les femmes pleinement exposées. 

Cette comparaison des besoins non satisfaits à différentes durées post-partum produit des résultats en net contraste avec ceux de l’approche prospective de Ross et Winfrey, selon laquelle 39% des femmes qui avaient accouché durant les 12 mois précédents présentaient des besoins non satisfaits. Sous concentration réduite aux femmes pleinement exposées au risque de conception, les besoins non satisfaits tendent à être moindres durant la première année post-partum, par rapport aux durées plus longues. L’implication importante en est que, une fois l’activité sexuelle et la menstruation reprises, les mères de très jeunes enfants n’hésitent pas plus à adopter la contraception que celles à d’autres stades du cycle reproductif. 

Implications 

La distinction entre la prestation de la planification familiale durant la période post-partum et les autres phases du cycle reproductif tient au degré de protection assuré par l’allaitement et, dans une minorité de pays, à l’abstinence sexuelle prolongée. En Afrique subsaharienne, la plupart des enfants sont allaités au sein pendant une vingtaine de mois et la protection post-partum liée à l’abstinence ou à l’aménorrhée, bien que moindre au fil du temps, reste généralement proche de 12 mois. Dans les autres régions, cette durée est beaucoup plus courte, souvent limitée à trois ou quatre mois seulement, de manière plus variable cependant. Dans les pays d’Asie couverts par l’EDS, les durées les plus longues, de huit à neuf mois, sont observées au Cambodge, en Inde, au Népal et au Vietnam. En Amérique latine et Caraïbes, la Bolivie, l’Équateur, le Guatemala, Haïti, le Honduras et le Pérou enregistrent les plus longues durées (huit à 10 mois). 

L’enseignement essentiel à tirer de cette synthèse n’est certes pas de minimiser l’importance de la planification familiale post-partum, mais de souligner combien ces stratégies après l’accouchement doivent tenir davantage compte du comportement et des croyances prédominants. Dans les contextes où la protection de l’allaitement maternel dure en moyenne trois à quatre mois seulement, comme dans six des 16 pays considérés ici, l’adoption rapide de la contraception doit être promue sans hésitation. 

De nets dilemmes se posent cependant concernant les stratégies post-partum optimales en Afrique subsaharienne et, dans une moindre mesure, dans les pays tels que l’Inde, où l’aménorrhée liée à l’allaitement couvre généralement les 12 premiers mois suivant l’accouchement. Dans ces contextes, trois grandes options peuvent être identifiées: promouvoir l’adoption rapide des MLD ou la stérilisation; conseiller les femmes sur la méthode MAMA et encourager vivement l’adoption de la contraception dans un délai de six mois au plus tard; et conseiller correctement les femmes sur les risques associés à la confiance exclusive en l’aménorrhée liée à l’allaitement et les informer sur les autres options contraceptives, tout en leur laissant le choix du moment de leur adoption. Les deux premières options s’alignent sur les protocoles post-partum établis. La troisième s’en écarte radicalement. 

La première option se heurte au problème de la rareté des méthodes MLD et permanentes en Afrique et de l’immense tâche représentée par la diffusion et vulgarisation de méthodes peu familières, avec tous les besoins de formation, d’organisation logistique et de création de la demande que cela implique. La recherche doit avant tout établir s’il existe une demande de services post-partum immédiats ou rapides concernant le stérilet, l’implant ou la stérilisation. L’encouragement de l’adoption rapide des méthodes le plus largement utilisées, le contraceptif injectable et la contraception orale, serait mal avisé pour la majorité des femmes quand on connaît les forts taux d’abandon et les faibles taux de passage à une autre méthode. Dans les pays d’Afrique dotés de données pertinentes, la durée médiane d’utilisation est de 10 à 11 mois pour le contraceptif injectable et de 10 à 16 mois pour la pilule, à l’exception du Zimbabwe. Seule une minorité de femmes africaines adopte du reste une autre méthode après l’abandon.31 L’adoption de ces méthodes au cinquième mois post-partum, par exemple, ne produirait qu’un effet modeste sur le report de la grossesse suivante en raison de la forte chance d’abandon avant ou peu après la reprise de l’ovulation. 

La deuxième option semble problématique car nous doutons que le conseil sur la méthode MAMA soit efficace pour la plupart des femmes, aussi importants que puissent être les avantages pour la santé de l’enfant. L’allaitement exclusif, sans compléments liquides ou solides, est rare dans la plupart des pays d’Afrique au-delà des deux premiers mois.32 

Les tableaux des rapports d’EDS indiquent que l’introduction rapide d’aliments semi-liquides ou solides est fréquente et peut-être difficile à changer. Par exemple, au Nigeria, au Ghana, en Ouganda et au Kenya, le pourcentage d’enfants de quatre à cinq mois qui reçoivent de tels compléments varie entre 19% et 38%. L’allaitement maternel fréquent n’en demeure pas moins la norme. Plus de 90% des mères comprises dans la plupart des ensembles de données d’EDS africaines déclarent allaiter leur enfant de moins de six mois au moins six fois par jour.32 Comme discuté plus haut, les probabilités de grossesse parmi les femmes allaitantes durant les six premiers mois post-partum sont très faibles et le détournement de l’emploi du temps du personnel vers la tâche complexe de l’explication de la méthode MAMA dans le but de réduire davantage encore le risque de grossesse semble un mauvais investissement de ressources précaires. 

La troisième option consiste à expliquer aux femmes les risques posés par l’aménorrhée liée à l’allaitement et à leur laisser prendre elles-mêmes la décision. Cette stratégie post-aménorrhéique a déjà été envisagée sérieusement dans le passé.33 Les publications et recommandations plus récentes n’en font cependant jamais mention. Le principe préventif de la recommandation de méthodes contraceptives fort efficaces a oblitéré la prise en compte des mérites d’autres approches qui le sont un peu moins. 

L’information examinée plus haut donne à penser que les femmes allaitantes aménorrhéiques sexuellement actives courent un risque de grossesse de 3% durant les six premiers mois suivant une naissance, et de 6% durant les 12 premiers mois. Les attitudes à ce niveau de risque divisent l’opinion des experts. Kennedy et Visness concluent de leur analyse qu’il « semble raisonnable qu’une femme se fie à l’aménorrhée liée à l’allaitement, sans égard à ce qu’elle allaite exclusivement ou partiellement son enfant. »18 Par contre, une analyse de Cochrane sur la méthode MAMA résume le consensus prédominant selon lequel « l’attente de la fin de l’aménorrhée avant l’adoption de la contraception n’est pas acceptable » .34 

Ni l’une ni l’autre de ces déclarations ne tient compte des désirs des femmes ou des couples. Nous estimons pour notre part qu’une priorité majeure de la recherche doit être d’évaluer ces désirs. L’enjeu est l’aptitude des femmes à comprendre pleinement les probabilités de conception impliquées par une stratégie post-aménorrhéique et d’évaluer leur confiance quant à leur capacité d’obtenir une méthode dès leur retour de couches. La recherche qualitative conviendra dans un premier temps. Sans doute les choix opérés refléteront-ils les conséquences perçues de la grossesse et peut-être l’accès à l’avortement médical ou chirurgical. Un principe important des services de planification familiale est de tenir compte des désirs et priorités des femmes et des couples. Notre espoir est que ce nouveau regard porté sur la contraception post-partum représente un petit pas dans cette direction.

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Author's Affiliations

John Cleland est professeur émérite de démographie médicale et Lenka Benova est chargée de cours, tous deux au Department of Population Health, Faculty of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene & Tropical Medicine. Iqbal H. Shah est directeur du Center for Research and Evaluation in Reproductive Health, Harvard School of Public Health, Boston, MA, États-Unis.

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