Résumé exécutif

Au Rwanda, l’avortement à risque représente un sérieux danger pour la santé des femmes et, par conséquent, pour le bien-être de leurs familles et de la société en général. Bien que l’avortement provoqué soit légal dans des circonstances très limitées, il n’y a pratiquement pas d’avortement légal sans risque qui se réalise dans le pays. Le présent rapport constitue la première tentative de quantifier l’incidence de l’avortement provoqué au Rwanda. Le rapport examine également les progrès accomplis par le pays et les contraintes qui pèsent encore sur la capacité des femmes rwandaises à planifier leurs grossesses, ce qui est essentiel pour leur permettre d’éviter les grossesses non planifiées qui peuvent conduire à des avortements provoqués.

Des progrès ont été faits sur plusieurs fronts

• L’accès accru aux services de santé reproductive a contribué à accélérer l’utilisation des contraceptifs parmi les femmes pour prévenir les grossesses non désirées: en 2010, 44% des femmes rwandaises en union utilisaient une méthode moderne de contraception, comparé à 4% seulement il y a une décennie.

• Les progrès réalisés pour assurer l’accès équitable aux soins de santé—y compris les services de la planification familiale—se font visibles dans le manque des différences de l’utilisation des contraceptifs modernes entre les zones urbaines et rurales.

• La proportion de femmes mariées ayant des besoins non satisfaits de contraception—c’est-à-dire, celles qui n’utilisent aucune méthode malgré qu’elles veulent espacer la prochaine naissance ou ne veulent plus d’enfants—a baissé de 36% en 2000 à 19% en 2010.

• Par conséquent, aujourd’hui les femmes rwandaises ont en moyenne un enfant de moins qu’elles en avaient il y a 10 ans (4,6 enfants au cours de la vie en 2010 contre 5,8 en 2000).

Mais les grossesses et naissances non planifiées sont encore très répandues

• Malheureusement, les améliorations dans l’utilisation de la contraception ne se réalisent pas assez vite, parce que les femmes au Rwanda continuent d’avoir plus d’enfants qu’elles ne le désirent: la taille de famille réelle est de 4,6 enfants, alors que la taille de famille désirée est de 3,1.

• Un écart entre la fécondité désirée et la fécondité réelle sous-entend des grossesses non planifiées. Chaque année, près de la moitié (47%) de toutes les grossesses dans le pays ne sont pas planifiées, ce qui signifie qu’elles arrivent trop tôt ou ne sont pas désirées du tout.

• Ceci se résume par un taux annuel de 114 grossesses non planifiées pour 1 000 femmes âgées de 15–44 ans.

• Les grossesses non planifiées aboutissent souvent aux naissances non planifiées. Au Rwanda, chaque année quelques 37% des naissances ne sont pas planifiées— une proportion qui ne varie que légèrement selon les provinces: de 34% dans les provinces de l’Ouest et du Nord, à 37–40% dans la Ville de Kigali et les provinces du Sud et de l’Est.

Quelques grossesses non planifiées aboutissent à des avortements

• En dépit des restrictions juridiques et de la forte stigmatisation à l’égard de l’avortement, on estime qu’au Rwanda, 22% des grossesses non planifiées sont interrompues par un avortement provoqué.

• Ceci signifie que chaque année, il y a 25 avortements provoqués pour 1 000 femmes âgées de 15–44 ans (ou un avortement pour chaque 40 femmes de cette tranche d’âge). Ce taux est inférieur au taux de 36 avortements pour 1 000 estimé par l’Organisation Mondiale de la Santé pour toute l’Afrique de l’Est.

• La Ville de Kigali contribue à l’effectif total un nombre disproportionné d’avortements par rapport à sa population: on estime qu’un tiers des avortements provoqués au Rwanda se pratique dans la capitale, malgré qu’elle n’abrite qu’un dixième des femmes du pays en âge de procréer. Ceci peut s’expliquer par le fait que les habitants de la Ville de Kigali présentent une plus forte motivation d’éviter les naissances non planifiées, et que les femmes des provinces environnantes viennent à la capitale à la recherche de services d’avortement pour raison d’anonymat et de services de santé de qualité.

L’avortement à risque met la santé des femmes en danger et pèse sur le système de santé

• Chaque année, environ 26 000 femmes sont traitées à cause des complications liées à l’avortement provoqué et spontané. Environ 9 000 (35%) de ces complications sont probablement dues aux avortements spontanés tardifs (et sont donc éliminées de l’analyse d’incidence de l’avortement) et 17 000 (65%) sont probablement liées aux avortements provoqués.

• Le nombre annuel de complications dérivées de l’avortement provoqué traitées correspond à un taux de sept cas pour 1 000 femmes en âge de procréer. Ce taux est le plus élevé—et représente un lourd fardeau sur les ressources médicales—dans la Ville de Kigali, où 18 cas pour 1 000 femmes sont traités chaque année.

• Un avortement provoqué illégalement est souvent à risque. Au Rwanda, on estime que 40% des avortements clandestins aboutissent aux complications nécessitant un traitement dans un établissement de santé.

• Malheureusement, un tiers des femmes soufrant de ces complications ne reçoivent pas de traitement, et celles-ci sont particulièrement susceptibles de subir des conséquences graves.

• Les avortements provoqués parmi les femmes pauvres— tant en milieu rural qu’en milieu urbain—sont beaucoup plus susceptibles d’entraîner des complications (environ 54–55% présentent des complications) que ceux parmi les femmes non pauvres du milieu rural (38%) ou urbain (20%).

La probabilité de survenue de complications est directement liée à la personne qui réalise l’avortement. Au Rwanda, la moitié de tous les avortements sont réalisés par des personnes sans formation professionnelle— 34% par les tradipraticiens plus 17% provoqués par les femmes elles-mêmes. L’autre moitié est réalisée par les médecins (19%), les infirmiers ou assistants médicaux (16%) et les sages-femmes (14%). Il faut une action immédiate pour améliorer la santé et la vie des femmes Nos résultats sur l’incidence des grossesses non planifiées et des avortements provoqués à risque soulignent la nécessité des efforts concertés pour aider les femmes à mieux prévenir les grossesses non planifiées, la cause fondamentale des avortements provoqués. Plusieurs actions pourraient contribuer à réduire l’incidence de la grossesse non planifiée et donc alléger le fardeau de l’avortement à risque sur la vie des femmes rwandaises et sur le système de santé.

Renforcer les services de contraception. Les femmes et les prestataires de services doivent être mieux informés sur l’utilisation correcte et systématique de chaque méthode, de sorte que la pratique contraceptive actuelle soit aussi efficace que possible. Les 8% des couples qui utilisent actuellement une méthode traditionnelle, devraient bénéficier d’un meilleur accès aux services afin qu’ils puissent adopter une méthode moderne. L’utilisation de la contraception d’urgence, qui est encore rare au Rwanda, doit être renforcée afin d’améliorer la capacité des femmes à éviter les grossesses non désirées après un rapport sexuel non protégé. Il faut des interventions ciblées pour atteindre les femmes les plus exposées aux grossesses non désirées, compte tenu du leur niveau très élevé de besoins non satisfaits: les femmes célibataires, sexuellement actives et âgées de 15 à 29 ans (56% desquelles n’utilisent aucune méthode de contraception malgré qu’elles ne veulent pas concevoir). Les autres femmes avec les niveaux de besoins non couverts les plus élevés (au moins le quart) sont les femmes pauvres, les moins instruites et celles vivant dans la province de l’Ouest.

Améliorer les services de soins après avortement. Les services de soins après avortement devront être disponibles dans tout le pays et leur qualité améliorée. Le guide thérapeutique pour les soins après avortement récemment élaboré par le Ministre de la Santé devrait être adopté par tous les établissements de santé offrant les soins après avortement. De cette façon, l’aspiration manuelle, une méthode de traitement relativement sans risque et peu coûteuse, remplacerait assez rapidement les méthodes actuellement répandues de dilatation et curetage dans les hôpitaux et de curetage digital dans les centres de santé.

Améliorer la mise en œuvre des dispositions actuelles pour l’avortement légal. Des campagnes de sensibilisation du public sont nécessaires afin d’informer les femmes, les prestataires des soins, les professionnels juridiques et la police sur les circonstances dans lesquelles l’avortement provoqué est légalement autorisé. Il est également important de continuer à mener des études pour documenter et comprendre les types de barrières à l’avortement légal auxquelles les femmes et les prestataires sont actuellement confrontés.